TIPUS DE SOCI

Num. ordinari ..... 25,00 €/any
Protector .............. 90,00 €/any
Jove ..................... 6,00 €/any

DADES PERSONALS

Nom:
Cognoms:
NIF:
Adreça:
Codi Postal:
Població:
Comarca:
Telèfon fix:
Telèfon mòbil:
Professió:
Lloc de naixement:
Data de naixement:
Correu electrònic:


DADES BANCÀRIES

Nom Entitat (Caixa/Banc):
Oficina:
Adreça oficina:
Codi postal i població:
Número de llibreta/compte:    

      Autoritzo el Grup d'Amics de Montellà a carregar, fins a nova ordre,
           al compte corrent / llibreta els rebuts que periòdicament presenti en concepte de quota de soci.

SI HO PREFEREIXES, POTS IMPRIMIR EL FORMULARI, OMPLIR-LO A MÀ
I ENVIAR-LO PER CORREU A L'ADREÇA INDICADA. CLICA A LA IMATGE

www.000webhost.com